Fragebogen 1: Angaben zur Person

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Telefon

E-Mail

Sprache

Kultur / Religion

Berufe / Haupt-Tätigkeiten

Gibt es bei dir eine medizinische / psychiatrische Diagnose? Gibt es bei dir eine medizinische / psychiatrische Diagnose? Ja Nein

Nimmst du regelmässig Medikamente? Nimmst du regelmässig Medikamente? Ja Nein

Wenn ja, welche und wozu?

Gibt es aktuell gelebtes Suchtverhalten mit z.B. Drogen, Alkohol, Cannabis, Spielen, Computer, Sex, etc. Gibt es aktuell gelebtes Suchtverhalten mit z.B. Drogen, Alkohol, Cannabis, Spielen, Computer, Sex, etc. Ja Nein

Wenn ja, beschreibe.

Hast du psychotherapeutische/ psychiatrische Erfahrung? Hast du psychotherapeutische/ psychiatrische Erfahrung? Ja Nein

Wenn ja: Welche? Wann? Weshalb?

Bist du in der Lage eigenständig Entscheidungen zu treffen? Bist du in der Lage eigenständig Entscheidungen zu treffen? Ja Nein

Wie in Dein aktueller Zivilstand? z.B. Ledig, verheiratet, eingetragene Partnerschaft, geschieden, verwitwet, anderes, etc.

Seit wann?

Wie ist Dein aktueller Beziehungsmodus? z.B. Single, Liebesbeziehung, Freundschaft-plus, offene Beziehung, Affäre, anderes: Beschreibe.

Hast du eigene Kinder? Hast du eigene Kinder? Ja Nein

Wenn ja, wie viele?

Wie ist Deine aktuelle Wohnsituation? z.B. allein, mit Liebes- / Ehepartner, in WG, bei Eltern, etc.

Seit wann?

Beschreibe kurz deine aktuelle Beziehungssituation.

Beschreibe dein Anliegen und deinen Wunsch an das Mentoring-Programm.

Welche Ziele möchtest du damit erreichen?

Was soll sich ändern?

Was soll sich nicht ändern?

Warum glaubst du, bin ich/sind wir die richtige/n Mentorin/en für dich/euch?